합의서 양식

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합      의     서

 

 

  가해자 성명  :  박   0    0

  주민등록번호 :  .......- .......

  주        소 :  서울 양천구 목동 ................       

 

 

  피해자 성명 :

  주민등록번호 :

  주        소 :

 

 

 

  가해자 박 0 0  는  2015. 12.   .  운전중 서울 양천구 목동 양천도서실앞 도로에서 길을 건너던  피해자 0 0 0 를 치여 전치4주의 치료를 요하는 사고를 발생시킨 바, 피해자 0 0 0 는 가해자 박 0 0   로부터 위자료 조로 금 이천만원을 지급받은 한 바, 피해자는 가해자의 형사상 처벌을 원하지 아니합니다. 

 

 

                                   2015. 1. 20

 

 

                                     가해자 성명  :  박   0    0  (인)

 

                                     피해자 성명  :  0    0    0  (인)